雅安仁康 国际级二级乙等综合医院

2019年医保政策

作者: 编辑: 来源: 发布日期: 2019.10.26
信息摘要:
住院报销有起付标准,起付标准以内的要自己支付,起付标准以外的费用需要分甲、乙、丙类报销,甲类为100%纳入报销范围,乙类为80%纳入报销范围…

温馨提示:从2018年1月1日起,原新农合与居民医保合并为“城乡居民基本医疗保险”,新的政策已经开始执行,请根据自己购买的保险类型“对号入座”。

城镇职工基本医疗保险

1、住院的报销标准

◆住院报销有起付标准,起付标准以内的要自己支付,起付标准以外的费用需要分甲、乙、丙类报销,甲类为100%纳入报销范围,乙类为80%纳入报销范围,丙类为全自费。

雅安市内
定点医院
医院级别 起付标准(元) 支付比例(%) 最高支付限额
(万元)
在职 退休
社区卫生服务中心或乡镇卫生院 100 90 95 21.3
一级医院(雅云) 200 87 92
二级医院(仁康) 500 85 90
三级医院 800 82 87
市外省内定点医院 1000 82 87
省外定点医院 1200 82 87

特别提醒:

◆退休异地安置人员及在异地工作、居住的在职和灵活就业人员,在经核准定点医院住院的,按参保地起付标准执行。

◆在一个自然年度内,第一次住院的起付标准按100%执行,第二次住院按70%执行,第三次及以上住院按40%执行。

◆参保人员因主诊断为恶性肿瘤(包括白血病)、精神病(包括器质性精神障碍、活性物质所致精神障碍、精神分裂症等)或慢性肾功能不全需透析治疗的患者在本市定点医院住院治疗的,一个自然年度内只计算一次起付标准。

◆城镇职工医保待遇分为基保、补保和公务员,公务员只有行政事业单位带编制人员才能享受,具体报销计算公式为:

报销金额=基保+补保+公务员补助

基数=甲类+乙类×80%

基保=(基数—起付线)×报销比例

补保=补1+补2,补1=乙类×20%×80%,补2=甲类药品×(1—报销比例)×40%

公务员=(甲类+乙类—起付线—基保—补保)×80%

2、使用医疗材料报销比例

◆在住院时使用《雅安市城镇职工基本医疗保险医用材料目录》中的医用材料时,报销比例如下:

材料类型 纳入乙类支付范围
国产(含合资) 90%
进口(指批准文号含国食药监械(进)字、
国械注进或国药管械(进)字的医用材料)
70%

3、慢性肾功能衰竭门诊、住院血透实行按次付费,需在医保局认定的血液透析定点医院治疗才能享受报销,仁康医院为透析定点医院。

城镇职工慢性肾功能衰竭门诊血透按次付费标准(一次性透析器)

序号 透析类型 医疗机构
类别
费用组成(元)
定额标准 基本医疗保险
统筹基金支付
个人
自付
享受公务员
补助待遇 人员
公务员医疗
补助支付
个人自付
1 普通血液透析、血液滤过 三级 530 465 65 34 31
二级 480 435 45 30 15
2 高通血液透析 三级 580 508 72 37 35
二级 530 480 50 33 17
3 血液透析滤过 三级 610 535 75 39 36
二级 560 507 53 36 17
4 血液灌流 三级 1230 1074 156 81 75
二级 1130 1020 110 74 36

特别提醒:

◆需办理特殊疾病门诊后才能享受门诊血透按次付费政策

城镇职工慢性肾功能衰竭住院血透按次付费标准(一次性透析器)

序号 透析类型 医疗机构类别 费用组成(元)
定额标准 基本医疗保险
统筹基金支付
补充医疗
保险资金支付
个人
自付
享受公务员
医疗补助待遇人员
公务员医疗
补助支付
个人自付
1 普通血液透析、血液滤过 三级 530 385 80 65 34 31
二级 480 362 73 45 30 15
2 高通血液透析 三级 580 420 88 72 37 35
二级 530 400 80 50 33 17
3 血液透析滤过 三级 610 442 93 75 39 36
二级 560 422 85 53 36 17
4 血液灌流 三级 1230 889 185 156 81 75
二级 1130 850 170 110 74 36

4、特殊疾病门诊报销

◆下列疾病,由参保人在特殊疾病门诊认定机构办理认定后,纳入特殊疾病门诊管理。

特殊疾病
门诊类别
病种名称
第一类 1.重症肌无力;2.癫痫;3.痛风;4.支气管哮喘;5.肺间质纤维化;6.甲状腺功能亢进或减退
第二类 1.高血压II级及以上;2.糖尿病;3.肺心病伴心功能不全;4.扩心病伴心功能不全;5.脑血管意外后遗症;6.慢性阻塞性肺病;7.帕金森氏病;8.硬皮病;9.类风湿性关节炎;10.干燥综合征;11.精神疾病:阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双向情感障碍、焦虑症、强迫症;12.强直性脊柱炎;13.冠心病伴心衰或伴严重心律失常;14.风心病伴心衰或伴风湿活跃;15.心瓣膜病换瓣术后;16.安心脏起搏器术后;17.系统性红斑狼疮免疫治疗;18.活动性结核病;19.肝硬化失代偿期;20.慢性活动性肝炎;21.肝豆状核变性;22.肾病综合征;23.慢性肾功能不全;24.重症地中海贫血;25.骨髓增生异常综合征;26.慢性再生障碍性贫血;27.血友病
第三类 1.恶性肿瘤;2.慢性肾功能衰竭(血液透析);3.器官移植术后抗排异反应治疗
第四类 1.湿性年龄相关性黄斑变性

◆在一个自然年度内,患有特殊疾病的参保人员发生的《雅安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊支付目录》范围内的医疗费用纳入报销基数,未超过起付线的,由个人自付;超过的部分按下列规定予以支付:

起付线:乡镇卫生院、社区卫生服务中心50元,一级医院200元,二级医院400元,三级医院600元

特别提醒:

特殊疾病门诊类别 支付比例 自然年度最高
支付限额(元)
二级及以下医疗机构 三级医疗机构
第一类 80% 60% 2500
第二类
(1-10号病种)
80% 60% 10000
第二类
(11-27号病种)
80%
第三类 90% 120000
第四类 80% 20500

◆同时患有两种以上特殊疾病,起付标准合并计算;支付比例分别计算,最高支付限额分类计算,同类病种不进行累加。

◆参保人员患两个以上特殊疾病、选择两个治疗机构的,一个自然年度内仍只计算一次起付标准;先到低级别治疗机构就医后到高级别治疗机构就医的,需进行起付标准补差;支付比例按照就医治疗机构标准执行。

◆特殊疾病门诊实行先申报认定病种再享受待遇,参保人员申请特殊疾病门诊病种不得超过5种。参保人员可根据就医需求选择两家定点医疗机构作为所有特殊疾病门诊病种的治疗机构。

◆已认定过特门:特殊疾病门诊治疗机构为一家的,参保人员可根据本人意愿向参保地医保部门申请增加一家定点治疗机构(不区分市内外)。申请增加治疗机构应填写《雅安市基本医疗保险特殊疾病门诊认定/变更申请表》,不需重新填写证明材料、医师认定部分。

新申请认定特门:所选治疗机构为市内定点医疗机构的,在已公布的认定机构办理;所选治疗机构有市外定点医疗机构的,在参保地医保部门办理。

◆一个自然年度内,参保人员的特殊疾病门诊医疗费用支付金额与其他统筹基金支付金额合并计算后不得超过本市基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

◆在一个自然年度内不得变更治疗机构,年初未使用前需进行变更的,可提供相关资料进行变更。

◆参保人员住院期间不能申请特殊疾病门诊认定,特病门诊每次处方量不得超过一个月用量。

城乡居民基本医疗保险

1、住院的报销标准

◆住院报销有起付标准,起付标准以内的要自己支付,起付标准以外的费用需要分甲、乙、丙类报销,甲类为100%纳入报销范围,乙类为80%纳入报销范围,丙类为全自费。

雅安市内
定点医院
医院级别 起付标准(元) 支付比例(%) 最高支付限额
(万元)
第一档 第二档
社区卫生服务中心或乡镇卫生院 100 92 92 15
一级医院(雅云) 200 80 85
二级医院(仁康) 500 78 83
三级医院 800 70 75
市外省内定点医院 1000 55 60
省外定点医院 1200 45 50

特别提醒:

◆按规定办理了异地就医的参保人员,在经核准常驻居住地住院的,其起付标准和报销标准参照雅安市内同级医院标准执行。

◆在一个自然年度内,第一次住院的起付标准按100%执行,第二次住院的起付标准按70%执行,第三次及以上住院按40%执行。

◆参保人员因主诊断为恶性肿瘤(包括白血病)、精神病或慢性肾功能不全需透析治疗为第一诊断在本市定点医院住院治疗的,一个自然年度内只计算一次起付标准,以参保人员该年度所住最高级别医院起付标准执行。

◆城乡居民医保待遇分为基保、大病保险,具体报销计算公式为:

报销金额=基保

基数=甲类+乙类×80%

基保=(基数—起付线)×报销比例

大病保险:累计够合规费用,系统直接报销

2、使用医疗材料报销比例

◆在使用《雅安市城乡居民基本医疗保险医用材料目录》中的医用材料时,报销

材料类型 纳入乙类支付范围
第一档 第二档
国产(含合资) 60% 80%
进口(指批准文号含国食药监械(进)字、
国械注进或国药管械(进)字的医用材料)
40% 60%

3、慢性肾功能衰竭门诊、住院血透实行按次付费,按缴费档次分付费标准,需在医保局认定的血液透析定点医院治疗才能享受报销,仁康医院为血液透析定点医院。

城乡居民第一档缴费慢性肾功能衰竭血透按次付费标准(一次性透析器)

序号 透析类型 医疗机构类别 费用组成(元)
定额标准 基本医疗保险统筹基金支付 个人自付
1 普通血液透析
、血液滤过
三级 530 370 160
二级 480 360 120
2 高通血液透析 三级 580 405 175
二级 530 400 130
3 血液透析滤过 三级 610 430 180
二级 560 420 140
4 血液灌流 三级 1230 860 370
二级 1130 845 285

城乡居民第二档缴费慢性肾功能衰竭血透按次付费标准(一次性透析器)

序号 透析类型 医疗机构类别 费用组成(元)
定额标准 基本医疗保险统筹基金支付 个人自付
1 普通血液透析
、血液滤过
三级 530 400 130
二级 480 385 95
2 高通血液透析 三级 580 435 145
二级 530 425 105
3 血液透析滤过 三级 610 460 150
二级 560 450 110
4 血液灌流 三级 1230 920 310
二级 1130 905 225

特别提醒:

◆需办理特殊疾病门诊后才能享受门诊血透按次付费政策

4、特殊疾病门诊报销

◆在一个自然年度内,患有特殊疾病的参保人员发生的《雅安市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊支付目录》范围内的医疗费用纳入报销基数,未超过起付线的,由个人自付;超过的部分按下列规定予以支付:

起付线:乡镇卫生院、社区卫生服务中心50元,一级医院200元,二级医院400元,三级医院600元。

特殊疾病
门诊类别
支付比例 自然年度最高
支付限额(元)
第一档 第二档
二级及以下
医疗机构
三级
医疗机构
二级及以下
医疗机构
三级
医疗机构
第一档 第二档
第一类 70% 40% 75% 50% 1200 2000
第二类(1-10号病种) 70% 40% 75% 50% 6000 10000
第二类(11-27号病种) 70% 75%
第三类 70% 80% 100000
第四类 70% 75% 17000 19000

特别提醒:

◆同时患有两种以上特殊疾病,起付标准合并计算;支付比例分别计算,最高支付限额分类计算,同类病种不进行累加。

◆参保人员患两个以上特殊疾病、选择两个治疗机构的,一个自然年度内仍只计算一次起付标准;先到低级别治疗机构就医后到高级别治疗机构就医的,需进行起付标准补差;支付比例按照就医治疗机构标准执行。

◆特殊疾病门诊实行先申报认定病种再享受待遇,参保人员申请特殊疾病门诊病种不得超过5种。参保人员可根据就医需求选择两家定点医疗机构作为所有特殊疾病门诊病种的治疗机构。

◆已认定过特门:特殊疾病门诊治疗机构为一家的,参保人员可根据本人意愿向参保地医保部门申请增加一家定点治疗机构(不区分市内外)。申请增加治疗机构应填写《雅安市基本医疗保险特殊疾病门诊认定/变更申请表》,不需重新填写证明材料、医师认定部分。

新申请认定特门:所选治疗机构为市内定点医疗机构的,在已公布的认定机构办理;所选治疗机构有市外定点医疗机构的,在参保地医保部门办理。

◆一个自然年度内,参保人员的特殊疾病门诊医疗费用支付金额与其他统筹基金支付金额合并计算后不得超过本市基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

◆在一个自然年度内不得变更治疗机构,年初未使用前需进行变更的,可提供相关资料进行变更。

◆参保人员住院期间不能申请特殊疾病门诊认定,特病门诊每次处方量不得超过一个月用量。

5.城乡居民普通门诊

◆已参加雅安市城乡居民基本医疗保险的人员在待遇享受期内可按规定享受普通门诊支付待遇,起付标准以上封顶线以下的符合支付范围的医疗费用由城乡居民医保基金按比例支付。

医疗机构  报销比例 起付标准 封顶线
社区卫生服务中心、
乡镇卫生院和村卫生室
80% 50元/年 第一档 第二档
120元/年 300元/年
一级医疗机构(雅云)
二级医疗机构(仁康)
60%

特别提醒:

◆需要报销城乡居民普通门诊请提前出示社保卡或身份证

◆支付范围:药品:《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中除有限制条件以外的药品,其中限制条件不包括限儿童、限个人账户。

诊疗项目:血常规、小便常规(含酮体)、大便常规及隐血试验、白带常规、体液常规、肝功、乙肝两对半、肾功、血电解质(不含微量元素)、血糖、血脂、血尿酸、糖化血红蛋白、甲胎蛋白测定、血沉、抗“O”、类风湿因子、细菌培养(含药敏)、尿微量蛋白测定、细胞学或组织学病理检查、普通心电图、普通脑电图、普通X线检查(含透视、摄影)及CR、A超、B超、心血管普通多普勒超声检查(含M型和二维超声)、彩超。吸氧、导尿、灌肠、皮下注射、皮内注射、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、穿刺、活检、切开引流、清创缝合、复位、外固定、浅表皮肤及软组织(含乳腺及淋巴结)肿物切除术、局部(阻滞、浸润及表面)麻醉、换药、针灸。

上述内容仅是政策文件的归纳和整理,如有不清楚的地方可咨询我院医保科,咨询电话:0835-2625633   17738313895 ,也可关注我院微信公众号进行咨询。

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